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정부가 내년부터 이른둥이(조산아)의 발달 과정을 고려하여 병원비 부담 경감 기간을 최대 5년 4개월까지 연장하고, 건강보험 재정 누수를 막기 위해 부당청구 신고 포상금의 상한액을 현행 20억 원에서 30억 원으로 대폭 상향한다. 또한, 연말 건강검진 쏠림 현상으로 인한 수검자들의 불편을 해소하기 위해 확진 검사비 지원 기한을 2개월 더 늘리기로 했다.

보건복지부는 12월 16일 국무회의에서 이 같은 내용을 담은 「국민건강보험법 시행령」 일부개정령안이 의결되었다고 밝혔다. 이번 개정안은 저출생 시대에 조산아 양육 가정의 경제적 부담을 덜어주고, 건강보험 제도의 지속가능성을 제고하며, 국민들의 의료 이용 편의를 증진하기 위한 종합적인 제도 개선책을 포함하고 있다.

이번 시행령 개정에서 가장 눈에 띄는 변화는 조산아(이른둥이)에 대한 의료비 지원 확대다. 기존 규정은 조산아의 재태기간(임신 기간)과 관계없이 일률적으로 출생일로부터 5년이 되는 날까지만 외래진료 본인부담률 경감 혜택을 제공해왔다.

일반적으로 1세 이상 6세 미만 아동의 외래 본인부담률은 성인의 70% 수준이지만, 조산아로 등록된 아동은 이 기간 동안 본인부담률을 5%만 적용받는 파격적인 혜택이 주어진다. 그러나 이른둥이의 경우, 실제 출생일보다는 출산 예정일을 기준으로 하는 '교정연령'이 발달 평가와 치료에 있어 중요한 기준이 됨에도 불구하고, 기존 제도는 이를 충분히 반영하지 못한다는 지적이 있었다.

이에 정부는 「국민건강보험법 시행령」 안 별표2 제3호 하목을 개정하여, 경감 기한을 출생일로부터 최대 5년 4개월까지 연장하기로 결정했다. 핵심은 조산아가 엄마 뱃속에서 자라지 못한 기간, 즉 교정기간을 고려하여 지원 기간을 차등적으로 적용한다는 점이다.

구체적인 적용 기준을 살펴보면, 재태기간이 33주 이상에서 37주 미만인 경우 5년 2개월까지, 29주 이상에서 33주 미만인 경우 5년 3개월까지, 그리고 29주 미만인 초미숙아의 경우 5년 4개월까지 본인부담 경감 혜택을 받을 수 있게 된다. 이를 위해 보건복지부는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 고시 개정도 병행 추진 중이다. 정부는 이번 조치를 통해 이른둥이와 그 양육자의 의료비 부담을 실질적으로 완화하고, 본인부담 경감 지원 제도의 실효성을 크게 높일 수 있을 것으로 기대하고 있다.

건강보험 재정의 건전성을 위협하는 부당청구 행위를 근절하기 위한 신고 포상금 제도도 대폭 개선된다. 현행 제도는 부당한 방법으로 보험급여를 타낸 요양기관 등을 신고할 때, 신고인이 해당 기관의 내부 종사자인지 일반인인지에 따라 포상금 지급 기준과 상한액을 달리 적용해왔다. 특히 일반인의 경우 포상금 상한이 500만 원인 반면, 내부 종사자는 20억 원으로 설정되어 있어 형평성 문제가 제기되어 왔다.

개정된 시행령(안 별표6)은 이러한 차별을 없애고 신고인의 유형과 관계없이 단일한 산정 기준을 적용하도록 정비했다. 나아가 포상금의 최고 상한액을 기존 20억 원에서 30억 원으로 50% 인상했다.

이는 내부 고발뿐만 아니라 외부인의 감시와 신고를 더욱 활성화하여 건강보험 재정 누수를 원천 차단하겠다는 정부의 강력한 의지가 반영된 것이다. 보건복지부는 이번 조치가 부당청구 신고를 활성화하고, 궁극적으로 건강보험 제도의 지속가능성을 높이는 데 기여할 것으로 보고 있다. 이는 윤석열 정부의 국정과제인 '건강보험 지속가능성 제고'의 일환으로 추진되었다.

매년 연말이면 건강검진을 받으려는 수검자들이 병원으로 몰리는 '검진 대란'이 발생하곤 한다. 기존 규정(안 별표2 제3호 타목)에 따르면, 국가건강검진 결과 고혈압, 당뇨병, 결핵 등의 질환이 의심되어 추가적인 진료나 검사를 받을 경우, 그 본인부담금을 면제해 주는 기한이 검진 다음 해 1월 31일까지로 제한되어 있었다.

문제는 12월에 검진을 받는 수검자의 경우, 결과 통보를 받고 추가 검사를 예약하여 진료를 받기까지의 시간이 턱없이 부족하다는 점이었다. 이로 인해 많은 국민들이 본인부담금 면제 혜택을 놓치거나, 촉박한 일정에 쫓겨 충분한 의료 서비스를 받지 못하는 불편을 겪었다.

이번 시행령 개정으로 이러한 문제가 상당 부분 해소될 전망이다. 정부는 본인부담금 면제 기한을 기존 1월 31일에서 3월 31일까지로 2개월 연장했다. 적용 대상은 일반 건강검진 결과 고혈압, 당뇨병, 결핵뿐만 아니라 우울증, 조기정신증 질환이 의심되는 경우까지 포함하며, 검진 이후 병·의원을 외래로 방문해 받는 최초 1회의 진료 및 검사 비용이 면제된다.

이번 기한 연장은 건강검진과 사후 치료 간의 연계성을 강화하여 질병을 조기에 발견하고 치료율을 높이는 데 기여할 것으로 보인다. 수검자 입장에서는 검진 결과에 따른 후속 조치를 보다 여유롭게 계획하고 실행할 수 있게 되어 편의성이 크게 개선될 것으로 기대된다.

한편, 이번 국무회의에서는 내후년인 2026년도 건강보험료율 결정 사항도 시행령에 반영되었다(안 제44조). 이는 지난 8월 28일 개최된 '2025년 제15차 건강보험정책심의위원회'의 결정에 따른 후속 조치다.

개정안에 따르면 2026년도 직장가입자와 지역가입자의 건강보험료율은 현행 7.09%에서 7.19%로 인상된다. 이는 2025년 대비 1.48% 인상된 수치다. 아울러 지역가입자의 보험료 산정 기준이 되는 재산보험료 부과점수당 금액 역시 현행 208.4원에서 211.5원으로 변경된다. 이번 보험료율 조정은 인구 고령화에 따른 의료비 지출 증가와 건강보험 보장성 강화 정책 등을 고려하여, 건강보험 재정의 안정적인 운영을 담보하기 위한 조치로 풀이된다.

이번에 의결된 「국민건강보험법 시행령」 일부개정령안은 원칙적으로 공포한 날부터 즉시 시행된다. 이에 따라 건강검진 결과에 따른 추가 검사비 지원 기간 연장이나 신고 포상금 제도 개선 등은 공포 즉시 효력이 발생한다.

다만, 시스템 개편 등의 준비 기간이 필요한 일부 조항은 시행 시기를 유예했다. 이른둥이 외래 본인부담 기한 연장 및 차등 적용에 관한 사항(안 별표2 제3호 하목)과 2026년도 건강보험료율 반영에 관한 사항(안 제44조)은 2026년 1월 1일부터 시행될 예정이다. 이는 새로운 제도 도입에 앞서 일선 의료 현장의 혼란을 최소화하고, 전산 시스템 등을 정비하기 위한 조치다.

이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 이번 시행령 개정에 대해 "이른둥이와 그 양육자, 그리고 국가건강검진을 받는 수검자 등 국민들의 실질적인 편익을 증대하는 데 초점을 맞췄다"고 설명했다. 이어 "부당청구 신고 포상금 확대 등을 통해 건강보험 재정의 안정성을 높여, 국민건강보험 제도가 더욱 내실 있게 운영되도록 개선하는 데 기여할 것으로 기대한다"고 밝혔다.

정부는 앞으로도 국민의 의료비 부담을 낮추고 필수 의료 보장을 강화하는 한편, 불필요한 재정 누수를 막아 건강보험 제도가 지속 가능하도록 제도 개선을 이어갈 방침이다. 이번 개정안에 대한 상세한 내용은 보건복지부 홈페이지 또는 법제처 국가법령정보센터에서 확인할 수 있다.