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보건복지부가 건강보험 재정의 건전성을 높이고 요양기관의 올바른 청구 문화를 정착시키기 위해 ‘2026년도 건강보험 착오청구 자율점검제’를 본격적으로 시행한다. 이번 계획은 병원, 의원, 약국 등 요양기관이 스스로의 청구 내역을 되돌아보고, 착오로 인해 잘못 청구된 비용을 자발적으로 시정할 수 있는 기회를 제공하는 데 초점을 맞추고 있다. 

자율점검제도란 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 건강보험심사평가원이 해당 요양기관에 미리 내용을 통보하고, 기관이 스스로 이를 점검하여 잘못된 부분을 수정하도록 유도하는 제도다. 이는 사후에 적발 위주로 진행되는 현지조사와 달리, 사전에 계도함으로써 요양기관이 관련 기준을 정확히 숙지하고 청구 행태를 개선하는 데 목적이 있다. 

정부는 이 제도를 통해 건강보험 및 의료급여 재정의 누수를 방지하는 동시에, 성실하게 점검을 마친 기관에는 파격적인 혜택을 부여한다. 자율점검 결과를 제출하고 부당이득금을 반납한 기관은 해당 항목에 대한 현지조사와 행정처분을 면제받게 된다. 

올해 자율점검 대상은 의약계 단체들이 참여한 ‘자율점검운영협의체’의 논의를 거쳐 총 7개 항목이 선정되었다. 여기에는 새롭게 추가된 신규 항목 3개와 과거 점검 이후에도 여전히 착오청구가 빈번한 재점검 항목 4개가 포함되었다. 

[상반기 집중 점검 항목]

상반기에는 총 5개 항목에 대한 점검이 순차적으로 이루어진다. 

1. 1. 일상생활동작검사 인정횟수 초과청구 (신규): 환자의 기본적인 식사, 대소변 조절 능력 등을 평가하는 검사로, 월 1회만 산정해야 함에도 이를 초과하여 청구하는 사례를 집중 점검한다. 

1. 2. 조영제 주사제 구입·청구 불일치 (재점검): 실제 투약한 양보다 증량하여 청구하거나, 저가 약으로 대체 조제한 뒤 고가 약으로 청구하는 행위를 확인한다. 

1. 3. 국소마취제 주사제 구입·청구 불일치 (재점검): 조영제와 마찬가지로 실제 처방 내역과 청구 내역의 일치 여부를 대조한다. 

1. 4. 야간 조제료 등 야간가산 착오청구 (신규/약국): 평일 18시(토요일 13시) 이전 조제건을 야간 가산 대상으로 잘못 청구하는 사례가 대상이다. 

1. 5. 정맥내 일시주사 착오청구 (신규): 이미 확보된 수액 주입로를 통해 약물을 주입했음에도 단가가 더 높은 ‘정맥내 일시주사’로 청구하는 행태를 바로잡는다. 

[하반기 집중 점검 항목]

하반기에는 한방 및 치과 분야를 중심으로 2개 항목이 점검대에 오른다.  6. 한방 급여약제 구입·청구 불일치 (재점검): 실제 투약 용량과 청구 용량의 차이를 대조 점검한다.   7. 틀니 진료단계별 중복청구 (재점검): 진료 단계별로 수가를 산정해야 하는 틀니 치료 과정에서 동일 단계의 수가를 중복 청구하는 사례를 확인한다. 

자율점검은 건강보험심사평가원이 대상 기관을 선정하여 통보하는 것으로 시작된다. 2026년 1월부터는 일상생활동작검사 초과청구(약 120개소), 조영제 주사제 불일치(약 130개소), 국소마취제 주사제 불일치(약 170개소) 항목에 대해 우선적으로 통보가 진행될 예정이다. 

통보를 받은 기관은 정해진 기간 내에 자체 점검을 실시하고 그 결과를 심사평가원에 제출해야 한다. 만약 자율점검 통보 대상 기관이 아니더라도, 기관 스스로 부당청구 내역을 발견했다면 심사평가원 요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr)을 통해 자진신고를 할 수 있다. 이 경우에도 동일하게 행정처분 면제 혜택이 적용된다. 

이번 자율점검제 시행은 「행정조사기본법」 제25조에 따른 자율신고제도에 근거를 두고 있다. 또한, 보건복지부 고시인 「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」 등에 따라 운영된다. 

보건복지부 권병기 건강보험정책국장은 이번 조치를 통해 요양기관이 정확한 심사청구 기준을 숙지하게 함으로써, 착오청구를 사전에 예방하는 문화가 정착될 것이라고 강조했다. 특히 의료 현장에서 고의성 없는 단순 실수로 인해 행정처분을 받는 불이익을 방지하고, 건강보험 재정 운영의 투명성을 높이는 계기가 될 것으로 보인다. 

보건복지부는 향후 점검 결과에 따른 부당이득금 환수를 진행하는 한편, 해당 기관들의 청구 행태가 실제로 개선되었는지 지속적으로 모니터링할 방침이다